تجزیه وتحلیل علل ریشه­ای حوادث سقوط از ارتفاع با پیامدهای شدید در شرکت توزیع نیروی برق استان گیلان با استفاده از تکنیک Bow Tie

چکیده

مقدمه: تجزیه و تحلیل ریشه­ای به منظور پیشگیری از وقوع مجدد حوادث مشابه انجام می­شود. در این مطالعه علل ریشه­اي حوادث سقوط از ارتفاع با پیامدهای شدید در شرکت توزیع نیروی برق استان گیلان با استفاده از تکنیک Bow Tie (گره پاپیونی) بررسی و تحلیل گردیده است.

مواد و روش ها: این مطالعه به روش توصيفی - تحليلی است. در این پژوهش تجزیه و تحليل حوادث ده سال اخیر (1391-1401) سقوط از ارتفاع در شرکت توزیع نیروی برق استان گیلان انجام شده است. با استفاده از نرم افزار Bow Tie pro  نمودار مربوط به 10 حادثه مهم با پیامد های فوت، شکستگی شدید و از کار افتادگی رسم شد و پس از ثبت و شناخت علل ریشه ای مربوط، اقدامات اصلاحی براي جلوگيري از بروز حوادث مشابه بيان گردید.

یافته ها: این مطالعه نشان می­دهد که عدم رعایت اصول ایمنی به دليل کاهش آگاهی کارکنان و کمبود آموزش­هاي دوره هاي بلند مدت و کوتاه مدت و همچنین نظارت و بازرسی ناکافی  از عوامل مهم ریشه اي حوادث مطالعه شده و بالاترین تأثير را در رویدادهاي مزبور داشته است (به ترتیب 27 درصد و 25 درصد موارد مربوط به این دو علت حادثه بوده است).

نتيجه گيري: تکنيک Bow Tie در حال حاضر یکی از بهترین روش­هاي ریشه یابی حوادث با قابلیت نمایش گرافیکی در سطوح مختلف دانشی است. نتایج بدست آمده حاکی از آن است که طرح­ریزی آموزشی، به کارگیری روش­های مختلف آموزش، ارزشیابی آموزش­های ارائه شده و همچنین ایجاد سیستم های نظارتی چند لایه ای می­تواند تا حد بسیار زیادی از وقوع حوادث سقوط از ارتفاع پیشگیری به­عمل آورد.